Gnatologia
La gnatologia è una branca dell’odontoiatria specialistica che studia e cura, sotto tutti gli aspetti anatomico-funzionali, l’apparato masticatorio.
L’obiettivo di questa disciplina è l’individuazione del corretto rapporto cranio-mandibolare, il suo mantenimento e/o il suo ripristino in equilibrio con l’attività funzionale e muscolare.
Esiste una stretta relazione tra il corretto contatto tra le due arcate dentali, i muscoli mandibolari e le ossa cranio-mandibolari. La gnatologia si occupa proprio di studiare e ripristinare il corretto equilibrio tra questi distretti risolvendo la sintomatologia che ne deriva.
COS’È LA GNATOLOGIA
Fisiologicamente il movimento della mandibola avviene in maniera libera, senza andare così ad affaticare le strutture ad essa connesse. Nei casi di malocclusione e/o di disturbi dell’articolazione temporo-mandibolare e/o dei muscoli masticatori, questo movimento non è più libero, con frequenti sintomi quali: dolori al distretto facciale e odontogeni, dolori trigeminali, cefalee, cervicalgie, vertigini, disturbi alla fonazione, all’udito, fino a generare disequilibri alla postura. Una visita gnatologica può mettere in luce la presenza di malocclusioni, disordini dell’articolazione temporo-mandibolare (DTM) o disordini cranio-cervico-mandibolari (DCCM). I test e gli esami strumentali a disposizione dei clinici specialisti, sono molteplici (RX, TAC 3D, risonanza magnetica, kinesiografia mandibolare, elettromiografia di superficie, test kinesiologici…). Dopo un’accurata anamnesi e diagnosi, la terapia utilizzata in gnatologia è costituita da dispositivi in resina che consentono di condurre l’articolazione nella posizione terapeutica specifica, oltre a ripristinare l’equilibrio muscolare attraverso la posizione di miocentrica. Tali dispositivi sono conosciuti con il nome generico di “BITE” e richiedono sempre un confezionamento basato sul caso specifico, oltre che a controlli cadenziati.
Presso il nostro centro, è possibile eseguire una corretta diagnosi, grazie a clinici specializzati e all’ausilio di tecnologia avanzate che consentono di eseguire esami specifici in loco.
ARTICOLAZIONE TEMPORO MANDIBOLARE E DISORDINI TEMPORO (DTM)
Le ossa del cranio e la mandibola sono connesse tra loro grazie all’articolazione temporo-mandibolare, questa articolazione doppia permette tutti i movimenti della mandibola ed è quindi essenziale per parlare, mangiare, deglutire ecc. Quando si apre la bocca i condili, ovvero le estremità arrotondate della mandibola, ruotano nella cavità dell’osso temporale portandosi avanti, quando chiudiamo la bocca invece i condili tornano alla loro posizione di origine. Tra l’osso temporale e il condilo è presente un disco articolare (detto menisco) costituito da fibro-cartilagine che funge da cuscinetto ammortizzante e permette un movimento fluido ed omogeneo.
Quando tale movimento non avviene più in maniera corretta si parla di Disordini Temporo – Mandibolari (DTM). Le cause possono essere diverse: asimmetrie craniali genetiche o congenite, malocclusioni, quindi un contatto tra le arcate dentali non corretti o denti non ben allineati, traumi diretti o indiretti, terapie odontoiatriche sbagliate, il bruxismo, il serramento da stress o l’onicofagia. I sintomi possono variare da persona a persona, si può avere: blocchi della mandibola, dolore cronico a livello dei muscoli facciali, emicranie, dolori cervicali, dolori odontogeni e trigeminali, vertigini, disturbi all’udito. Con un’accurata visita gnatologica e con specifici esami, si può identificare il disturbo a carico dell’articolazione temporo- mandibolare, valutare la possibile causa scatenante e iniziare una terapia con dispositivi individuali finemente studiati per il caso specifico, detti “bite” che avranno il compito di ristabilire il corretto movimento della mandibola, oltre che ricreare un equilibrio neuro-muscolare. Il paziente indossando il bite risentirà fin da subito dei suoi effetti benefici con una progressiva riduzione della sintomatologia.
Presso il centro Omniadent, i Bite, vengono progettati avvalendosi di esami diagnostici, specifici al caso individuale, eseguiti direttamente in sede, quali radiografie o TAC CONE BEAM delle Articolazioni Temporo Mandibolari, Elettromiografia con Tens, Kinesiografia, valutazioni posturali, che consentiranno un’approccio globale e personalizzato del problema specifico.
DISORDINE CRANIO-CERVICO-MANDIBOLARE (DCCM)
Con il termine di Disordine Cranio Cervico Mandibolare ci si riferisce ad una condizione di sofferenza neuromuscolare, soprattutto di testa e collo, determinata da numerosi fattori che possono essere cause o concause quali: traumi, asimmetrie scheletriche genetiche o congenite, disordini temporo-mandibolari, malocclusioni, serramento dentale e/o bruxismo, cure odontoiatriche inappropriate etc. etc… . I sintomi dei disordini cranio-crevico-mandibolari possono essere diversi e di diversa intensità e spesso richiedono l’intervento di differenti specialisti. Il paziente con Disordine cranio-cervico-mandibolare, spesso non è in grado di intercettare la natura del proprio disturbo, arrivando alla visita gnatologica solo dopo aver visto diversi altri specialisti. Tra i sintomi più frequenti troviamo dolori ai muscoli masticatori che si irradiano su muscoli cervico-facciali, o viceversa, dolore alle articolazioni temporo mandibolari, dolori otologici, acufeni, vertigini, disturbi oculari, fino a nevralgie trigeminali severe. Il Disordine cranio-cervico-mandibolare è spesso accompagnato da disfunzioni dell’articolazione temporo-mandibolare con difficoltà più o meno marcata a muovere la mandibola e a masticare. Con un’accurata visita gnatologica lo specialista può individuare il Disordine Cranio-Cervico-Mandibolare in atto valutando i segni dentali, mucosi, muscolari, articolari ed extraorali; attraverso l’anamnesi e la visita si potranno evidenziare anche problemi posturali determinati o determinanti tale condizione patologica. Per la diagnosi completa saranno necessari anche test diagnostici specifici (analisi tac morfologiche in 3D, kinesiografia ed elettromiografia di superficie). La terapia per i disturbi cranio-cervico-mandibolari, richiede anzitutto una diagnosi attenta e multidisciplinare e in campo gnatologico, il ripristino dell’equilibrio muscolo-articolare, avviene grazie a placche intraorali di riposizionamento individuali, detti “ bite” che eliminano i contatti dentali inadeguati, bilancia l’occlusione evita il serramento e il digrignamento dei denti, riposiziona le articolazioni in posizione terapeutica, permettendo il rilassamento dei muscoli mandibolare e il ripristino di una corretta attività dei muscoli agonisti.
KINESIOGRAFIA, ELETTROMIOGRAFIA, TENS
Esami strumentali
Vengono eseguiti diversi esami di supporto per la diagnosi dei disturbi gnatologici che interessano i muscoli, l’articolazione temporo – mandibolare, tra questi l’elettromiografia e la kinesiografia, sono esami che consentono una valutazione precisa dello stato funzionale di muscoli e articolazione temporo-mandibolare:
- Elettromiografia (o EMG): è un esame neurofisiologico che, attraverso l’impiego di elettrodi, indaga l’attività bioelettrica muscolare a riposo e in attività. Viene utilizzata per identificare anomalie a carico di muscoli specifici oltre a valutare l’attività d’insieme di diversi gruppi muscolari.
L’EMG può evidenziare attraverso dei grafici, eventuali anomalie del nervo, del muscolo, della giunzione neuromuscolare, consentendo di studiare il tipo, la sede, la gravità e la durata della patologia.
L’esame EMG va considerato come un’estensione dell’esame clinico.
- Kinesiografia (o KNG): è una metodica che permette di ottenere sia l’occlusione abituale (fisiologica) che quella individuale orientata in base all’attività della muscolatura. Tale tecnica utilizza uno strumento che sfrutta la variazione di specifici campi magnetici ed è in grado di fornire la traiettoria del movimento mandibolare nelle tre direzioni dello spazio. Mediante la valutazione dei movimenti mandibolari e della loro velocità di esecuzione è possibile individuare la presenza o meno di lesioni intrarticolari o di incoordinamenti condilo-meniscali.
Esempio di esame kinesiografico
RELAZIONE TRA POSTURA E BOCCA
Argomentazioni tratte dal libro del dr. G. de Nicolo “Dall’otoneurologia alla posturologia statica e dinamica” coautore con dr. P. Ranaudo, dr. F. Grazioli, dr. C. Condorelli
RELAZIONI OCCLUSO POSTURALI
ODONTOIATRIA, ORTODONZIA E GNATOLOGIA
L’odontoiatria, l’ortodonzia e la gnatologia, sono specialità odontostomatologiche, che si occupano della salute della cavità orale in aree differenti, ma tutte strettamente connesse. L’odontoiatria si occupa della cura dei tessuti duri e molli della cavità orale, quindi dalla cura della carie, delle parodontiti, della sostituzione degli elementi dentari, e dell’area protesica; l’ortodonzia, si occupa della relazione occlusale delle arcate dentarie attraverso lo spostamento degli elementi dentari e delle basi scheletriche, mentre la gnatologia, studia la funzione della cavità orale attraverso un’ampia valutazione che parte dagli elementi dentari, dalla loro posizione, alla funzione muscolare, articolare e alle attività metaboliche e funzionali correlate.
La cavità orale è uno dei sottosistemi più importanti nel complesso sistema posturale, e questo per diversi fattori, poiché:
- Si relaziona con il cranio ed è in grado di condizionarne il suo sviluppo e quello che gli osteopati chiamano MRP (meccanismo respiratorio primario), ovvero il movimento fisiologico delle suture del cranio.
- Si relaziona con il rachide cervicale, attraverso la funzione muscolare, in particolare grazie a delle relazioni tra muscoli cervicali e muscoli sovraioidei e sottoioidei, condizionabili da disarmonie della bocca e della deglutizione.
- Può condizionare importanti funzioni come la masticazione, la fonazione, la deglutizione e la respirazione, che se non funzionassero con l’equilibrio che meritano, potrebbero inficiare attività metaboliche adiacenti, quali ad es. funzioni visive, neurologiche, otologiche, biomeccaniche, fino ad interessare sottosistemi periferici che possono scompensarsi, causando sintomi o disarmonie con conseguenze che condizionano la postura e spesso, la vita quotidiana dei nostri pazienti.
Le asimmetrie dento-facciali
Le asimmetrie scheletriche del viso, rappresentano sempre disarmonie tridimensionali e profonde del cranio. Considerando le ossa del cranio come tante ruote dentate articolate tra loro, risulterà semplice comprendere che le asimmetrie sono l’effetto di un problema su alcune delle ruote del meccanismo.(Fig.1)
Postura 1
Postura 2
Fig. 1 – Le asimmetrie dento-facciali
Fig. 2 – Visione posturale di una disfunzione occlusionale laterale
Rapporti cranici simmetrici portano verso un’occlusione simmetrica
Risulta, infatti, quasi impossibile che la matrice funzionale distorta dell’asimmetria plasmi la successiva crescita dell’osso in modo normale. Deve esistere un vantaggio evolutivo, anche se non sempre evidente, nel disporsi di strutture anatomiche attorno ad assi di simmetria. È difficile cogliere il vantaggio biologico della simmetria, ancor più difficile è domandarsi quanto spinta debba essere la perfezione geometrica di questa situazione perché il vantaggio spesso possa concretizzarsi. Nemmeno sappiamo se le strutture destre e sinistre siano rappresentate da un punto di vista geometrico in una situazione di simmetria potenziale assoluta, oppure soltanto relativa. Sta di fatto che: la condizione di perfetta simmetria geometrica non sembra rivestire importanza in termini biologici e non costituisce quindi la norma. Questo assunto generale vale ovviamente anche per l’ambito d’interesse antropometrico ed ortodontico. Ogni viso, per quanto attraente, non presenta un livello di simmetria perfettamente speculare sui due emilati, ma presenta leggere asimmetrie. Ogni arcata dentale, per quanto armonica, non presenta un livello di asimmetria perfettamente speculare sui due emilati, ma presenta leggere asimmetrie.
Fig. 3 – Le asimmetrie del volto, l’immagine reale è nel centro
Le asimmetrie del volto, l’immagine reale è nel centro
La foto del volto femminile reale è quella riprodotta al centro. A sinistra e a destra i due compositi delle parti destre e sinistre del viso duplicati e riflessi. Se la simmetria facciale fosse perfetta le tre immagini sarebbero uguali, cosa che non accade affatto. Pur essendo infatti il volto reale gradevole, presenta asimmetrie poco percettibili, certo non patologiche, ma geometricamente rilevanti
EFFETTI DELL’OCCLUSIONE NEL SISTEMA POSTURALE ED EFFETTI DELLA POSTURA NELL’OCCLUSIONE
Le modifiche intervenute nel corso dell’evoluzione permettono una postura eretta che non ci costa enormi energie muscolari (anche se questo ci rende probabilmente l’animale con minori prestazioni fisiche), il carico ponderale viene assorbito dalle ossa con la mediazione di dischi articolari e di menischi. Il modo di reagire del nostro organismo alla forza di gravità, o postura, è fisiologico quando gli organi preposti al carico ponderale sono in grado di distribuire il peso con minimo lavoro muscolare e ridotta sollecitazione dei legamenti. Tale controllo posturale è neurologico e vi sono diversi organi preposti allo scopo: vestiboli, bulbi oculari, pianta dei piedi, recettori parodontali, fusi neuromuscolari, cut ecc.
Da un punto di vista meccanico il nostro organismo risponde a due necessità:
- solidità per combattere la gravità e proteggere l’asse cerebrospinale
- mobilità per la vita di relazione e la vita in assoluto.
La solidità è appannaggio di tre comparti rigidi (cranio, torace, bacino) che hanno una imponente struttura ossea e che rappresentano dei contenitori ideali per proteggere i nostri organi interni (cervello, polmoni,cuore,fegato, reni e organi genitali), ed hanno tutti e tre arti appesi (mandibola, braccia, gambe). Formano le curve cifotiche della colonna vertebrale (cranica, dorsale, pelvica) e sono collegate fra di loro dalle due lordosi cervicale e lombare.
La mobilità è invece appannaggio di queste due curve lordosiche che raccordano tra loro le tre sfere rigide. La lordosi lombare è quella che ci differenzia tra tutti gli altri animali: è stata determinante per il passaggio alla postura eretta. Gli altri primati (scimpanzé, gorilla ecc.) ne sono privi.
Cifosi e lordosi sono collegate tramite due sistemi (muscolari e fasciali) responsabili della statica e della dinamica:
- un sistema diretto anteriore, mediano, che collega il cranio allo sterno e poi fino al pube: la sua attivazione avvicina il cranio al pube, è cioè responsabile del movimento di flessione
- un sistema diretto posteriore che collega il cranio al coccige: la sua attivazione allontana il cranio dal pube, è responsabile del movimento di estensione (Fig 4).
Se i sistemi diretti sono in equilibrio, avremo una stazione eretta equilibrata, quindi con un minore dispendio energetico. Altrimenti avremo una prevalenza del sistema posteriore con un atteggiamento in estensione oppure di quello anteriore con un atteggiamento in flessione .
Fig. 4 – Schema rappresentativo del sistema
La dinamica del corpo umano necessita anche di due sistemi muscolari obliqui che servono a collegare in senso trasversale, anteriormente e posteriormente, i due sistemi diretti e denominati:
A: sistema crociato anteriore
B: sistema crociato posteriore
Compito dei sistemi crociati è garantire la coordinazione negli spostamenti.
Fig.5 – Schema rappresentativo dei sistemi
Diretto anteriore e diretto posteriore crociato anteriore e crociato posteriore.
L’attivazione di questi due sistemi permette al nostro organismo di avere una fine regolazione sia della statica sia del movimento consentendoci così di mantenere un assetto posturale corretto, cioè nel miglior rapporto possibile di equilibrio, economia e confort. La risultante dell’attivazione di questi sistemi muscolari e fasciali sarà un movimento con una fisionomia elicoidale: cioè nel camminare, caricheremo l’appoggio su un arto e lo scaricheremo contemporaneamente dall’altro, modificando il baricentro del corpo e quindi consentendo un riadattamento dei vari settori del corpo, facilmente evidenziabile a livello di bacino, spalle e mandibola come un disallineamento (Fig.6).
Fig.6 – Postura durante il cammino
Studio della postura fisiologica
Per una lettura del profilo , il paziente deve essere posizionato con il malleolo esterno 1 cm indietro rispetto al filo a piombo; in tale posizione la fisiologia del profilo vede allineati sul filo a piombo: ginocchio , asse del femore, articolazione coxo-femorale ,gomito , spalla e meato acustico esterno. L3 e C3 dovrebbero idealmente trovarsi allineati sul filo a piombo. La linea tangente alla testa risulta in fisiologia parallela al piano di Francoforte e al piano terra (Fig.7).
Fig.7 – Riferimenti antropometrici rispetto al piano di Francoforte
Osservazione nella postura latero-laterale:
1) testa:
• con meato acustico esterno sul filo a piombo
• testa spostata in avanti per flessione della cervicale alta
• testa spostata in avanti per flessione della cervicale bassa
2) bacino: L3 sul filo a piombo anteverso o retroverso
3) ginocchia: sul filo a piombo iperestese o flesse
4) piedi: normo, piatti o cavi
Fig.8 – Lettura della postura antero-posteriore
In condizioni di fisiologia, rispetto al filo a piombo, la metà dx e sx del capo e del corpo sono all’incirca uguali; orecchie , spalle e creste iliache sono alla stessa altezza dai 2 lati. Bisogna ricordare che un destrimane cade un pò a dx rispetto al filo a piombo mentre il mancino cade un pò a sx.
Le cose più importanti da osservare per l’odontoiatra:
1) la testa: centrata, spostata a dx o a sx, inclinazione, torsione
2) il bacino: centrato, spostato a dx o a sx, inclinazione, torsione
3) le ginocchia: diritte, vare o valghe
4) i piedi: retropiede diritto, retropiede valgo dx o sx, retropiede varo dx o sx
Fig.9 – Appoggio podalico nel piede piatto e nel piede cavo
Studio dell’appoggio plantare
La figura 8 indica un esempio di piede piatto caratterizzato da volta plantare appiattita, avampiede disteso e retropiede valgo visto al podoscopio.
Sempre nella figura 8 è rappresentato il piede cavo caratterizzato da volta plantare accentuata, avampiede contratto e retropiede varo visto al podoscopio.
Fig. 10 – Sequenze meccaniche dei piedi piatti-valghi
Atteggiamento tipico del piede cavo: il retropiede varo favorisce la presenza di ginocchio valgo e flesso, la rotazione esterna della testa del femore porta alla retroversione del bacino (Fig. 10). Si ha la prevalenza del tono delle catene muscolari posteriori, gli psoas forti, gli spinali e i multifidi contratti vanno a stabilizzare le vertebre dando un’immagine di profilo tipicamente tesa. Scapole e sacro sono sullo stesso piano posteriore e anche in questo caso il capo si trova in avanti (Fig.12).
Fig. 11 – Sequenze meccaniche dei piedi cavi-vari
Fig. 12 – Schema delle alterazioni posturali tipiche nel piede piatto e nel piede cavo
BRUXISMO, MAL DI TESTA E GNATOLOGIA
Sempre più spesso si sente parlare di persone affette da bruxismo, ovvero il digrignamento involontario dei denti che si presenta nella maggior parte dei casi la notte durante le prime fasi del sonno ma che, soprattutto in condizioni di stress psico-fisico, può presentarsi anche durante la giornata. Il digrignamento dei denti può essere di diversa durata ed intensità. In gnatologia clinica il bruxismo è definito una parafunzione, ovvero un movimento che non è finalizzato a nessuno scopo. Sono in corso numerosi studi per identificare una causa certa del bruxismo, da fattori stressogeni, a un non corretto allineamento delle arcate dentarie, fino a tensioni a livello neurologico o scheletrico del cranio (teoria osteopatica). Normalmente, in condizioni di riposo, le due arcate dentali non vengono in contatto tra loro, vi è un piccolo spazio di qualche millimetro che le divide, (posizione di riposo), nei casi di bruxismo, l’alterazione muscolare che ne consegue comporta un contatto continuo tra le due arcate, portando i muscoli in un’attività di iperlavoro che oltre a comportare contratture su diversi muscoli, puo’ causare il serramento dentale o il bruxismo, attivando un loop. Il paziente bruxista riferisce spesso un affaticamento alla mandibola specialmente al risveglio, insieme ad altri sintomi tipici dei problemi gnatologici (mal di testa, dolori alle orecchie, click della mandibola).
Il bruxismo non è un problema da sottovalutare, infatti il digrignamento dei denti può avere importanti conseguenze portando ad un livellamento dei denti con possibile esposizione della dentina, danni a carico gengivale e parodontite oltre a provocare alterazioni a carico dell’articolazione temporo-mandibolare con conseguenti disordini cranio cervico mandibolari. La soluzione che si propone spesso dallo specialista gnatologo, è l’uso di un dispositivo intraorale su misura (detto bite), che riduca le contratture muscolari, riposizioni le articolazioni temporo mandibolari in una condizione di miglior agio funzionale bite. Non esiste un bite uguale per tutti, è importante che sia lo specialista in gnatologia a decidere quale sia la forma e il materiale migliore da utilizzare in base alla situazione clinica. Il paziente indossa il bite durante le ore suggerite dal clinico e nella maggior parte dei casi in tempi brevi si osserva un miglioramento dei sintomi ed una qualità del sonno migliore. Con il passare del tempo il bite potrebbe essere modificato dallo gnatologo al fine di adattarlo ai cambiamenti ed essere sempre funzionale.
BITE POSTURALE
Il bite posturale è un dispositivo individuale intraorale che si occupa della rieducazione posturo-funzionale dei muscoli e delle articolazioni temporo-mandibolari.
Previa una diagnosi precisa della disfunzione primaria, attraverso le relative indagini e i test diagnostici che si riterranno opportuni nel caso specifico, (vedi approfondimenti), i nostri operatori provvedono al reclutamento delle informazioni necessarie per poter permettere al laboratorio tecnico il confezionamento di un dispositivo castomizzato e costruito secondo le indicazioni terapeutiche che il caso richiede.
Per una corretta costruzione del bite sono necessarie due sedute:
- Nella prima seduta vengono prese le impronte e le specifiche registrazioni del cranio, insieme a tutte le informazioni rilevate dagli accertamenti diagnostici che si sono resi necessari e che renderanno possibile la realizzazione del manufatto individuale.
- Nella seconda seduta verrà controllato e consegnato il dispositivo al paziente, il quale sarà educato dal clinico sull’utilizzo corretto, per garantire l’efficacia del trattamento.
