Bibliografia

Mondo Ortodontico, 2004

L. Polli, V. Galli, L. Lonia, A. Pelosi, M.R. Giuca

INTRODUZIONE

Il morso crociato (cross-bite) laterale è una disarmonia dento-scheletrica che consiste in una discrepanza tra i diametri trasversali del mascellare superiore e inferiore (Fig. 1).

Il cross-bite è monolaterale (destro/sinistro) o bilaterale se interessa, rispettivamente, uno o entrambi i settori laterali.

Il morso crociato può essere considerato pertanto uno squilibrio tra l’emisoma destro e sinistro.

Le patologie occlusali sono state ritenute spesso fattore causale o concausale di molte patologie osteoarticolari, partendo dall’osservazione che i muscoli masticatori fanno parte della cosiddetta “catena posturale”.

Numerosi studi hanno evidenziato una corrispondenza tra patologie occlusali e postura, mentre altri sembrano smentirla. Molti Autori hanno cercato di mettere in evidenza una correlazione tra la presenza di una malocclusione e l’assetto posturale (2-6, 13, 16).

Secondo Makofsky (11), una postura avanzata della testa determina una variazione dei contatti occlusali.

E’ stato anche notato, mediante valutazione su pedana stabilometrica, che i soggetti con III Classe di Angle hanno una postura arretrata, mentre i soggetti con II Classe di Angle hanno una postura avanzata (14).

La II Classe è anche associata a iperlordosi del rachide cervicale. Per di più, i bambini con scoliosi e/o torcicollo hanno un maggior rischio di morso crociato (7).

Secondo Michelotti et al. (12), esiste una correlazione tra occlusione e postura, ma limitatamente alla postura cranio-cervicale e tale relazione tende a scomparire scendendo in senso cranio-caudale.

Renger et al. (15) affermano che lievi o moderati dismorfismi cranio-facciali non coinvolgono la postura all’interno del corpo e che variazioni cefalometriche sagittali non hanno correlazione col carico sagittale del piede.

Nei bambini in dentatura mista una postura avanzata della testa è strettamente correlata ai disturbi temporo-mandibolari (10).

Infine Kibana et al. (9) nel 2002 hanno dimostrato che uno sbilanciamento laterale dell’occlusione conduce a una inclinazione laterale del collo attraverso uno squilibrio dell’attività dei muscoli sternocleidomastoidei (1).

Spesso però la letteratura presenta un sistema investigativo che ha prestato il fianco a critiche poichè è stata cercata una correlazione tra i piani sagittali e le discrepanze dei diametri trasversali o, sbrigativamente, sono state confuse malposizioni mandibolari con disturbi dento-scheletrici.

Fig. 1 – Morso crociato monolaterale lateroposteriore

SCOPO DELLO STUDIO

Lo studio, a carattere clinico, ha l’intento di valutare se nei soggetti con cross – bite molaterale esistono significative alterazioni posturali rispetto alla norma e significative differenze tra l’appoggio plantare destro e sinistro; cioè di verificare se dismorfismi scheletrici interessanti i diametri trasversali dello splancnocranio abbiano ripercussioni sull’equilibrio posturale in sendo latero-laterale.

MATERIALI E METODI

Sono stati inclusi nello studio 13 bambini di entrambi i sessi (9 femmine e 4 maschi), di età compresa fra i 7 e i 13 anni (età media 8 anni) e con cross-bite monolaterale latero-posteriore. Il campione così selezionato è stato sottoposto a valutazione ortodontica e ad analisi posturale.

Visita ortodontica

La diagnosi di cross-bite è statat formulata dopo esame obiettivo dell’apparato stomatognatico, allo scopo di escludere semplici laterodeviazioni della mandibola, antero e retroposizioni della stessa ed eventuali disturbi dento-scheletrici sagittali, verticali e discrepanze dento-alveolari. e’ stata compilata apposita cartella clinica, seguita dalla documentazione fotografica, dall’esame delle radiografie (ortopantomografia, teleradiografia latero-laterale destra, teleradiografia postero-anteriore con tracciato cefalometrico secondo Ricketts) e dall’analisi dei modelli studio, al fine di includere solo i soggetti con morso crociato monolaterale lateroposteriore.

Fig. 2 – Rappresnetazione schematica posturale con filo a piombo di Barrè

Fig. 3 – Valutzione clinicla delle asimmetrie scheletriche con filo a piombo

Visita ortopedica

Mediante l’esame obiettivo sono state escluse: patologie a carico dell’arco plantare, delle ginocchia, della lunghezza degli arti e muscolo-scheletriche in genere.

Sono state escluse asimmetrie scheletriche mediante l’utilizzo del filo a piombo di Barrè che, nella normale statica, deve dividere:

• in senso antero-posteriore, il capo in due parti simmetriche sovrapporsi ai processi spinosi del rachide, passare per la linea glutea ed essere equidistante dalle cosce, dalle ginocchia, dalle caviglie e dai piedi;
• in laterale la linea di gravità ottimale deve passare attraverso il malleolo esterno, il centro di rotazione del ginocchio, dell’anca, dell’omero e lambire il processo mastoideo (Figg. 2, 3).

Per l’analisi posturale è stata impiegata la pedana stabilometrica compiuterizzata (Posture 2000) (Fig. 4).

Fig. 4 – Pedana Posturale 2000

Fig. 5 – Mostra i carichi plantari distribuiti nelle tre aree di rilevazione (I metatarso, V metatarso, tallone), con i relativi valori di carico in kg e in linea dal baricentro.

Essa è costituita da due emipedane d’appoggio separabili e orientabili per adattarsi alla fisiologia del paziente e permette di rilevare la distribuzione del peso sui piedi, in particolare in tre zone specifiche: I metatarso, V metatarso e tallone.

La pedana registra ed elabora carichi ed oscillazioni. I dati elaborati dal computer mettono in evidenza la proiezione al suolo dei carichi posturali, il loro valore sui due piedi e l’andamento del baricentro di ogni arto complessivo (Fig. 5).

I sensori sono cellule di carico particolarmente sensibili alla variazione di peso e in grado di effettuare sino a un massimo di 60 misurazioni al secondo per ogni cellula.

Durante l’esame compare sullo schermo del computer l’immagine della pedana che, attraverso simboli colorati (verde: normale; giallo: borderline; rosso: valori anormali) indica i valori di appoggi nelle zone di rilevazione plantare (Fig. 6). Nello stesso grafico compaiono tre cerchi indicanti la posizione del baricentro generale e di ciascun piede e i loro spostamenti nel corso della prova. I valori numerici rappresentano invece il carico in KG. Inoltre sul monitor compare il carico totale del piede destro, del piede sinistro e la loro differenza percentuale (Fig. 6).

Tutti i bambini hanno familiarizzato con lo strumento, salendo e scendendo da esso prima della registrazione, al fine di ridurre al minimo eventuali influenze emotive. L’esame su pedana è stato condotto nella postura mandibolare abituale del soggetto con lo sguardo all’infinito.

La valutazione è stata condotta prima registrando la situazione iniziale e poi modificando le afferenze sensoriali occlusali interponendo dei rulli di cotone tra le arcate (Test di Meersseman).

In accordo con le linee guida dell’Accademia Occlusoposturale e in base alla letteratura corrente, è normale una differenza di carico tra piede destro e piede sinistro inferiore al 5% (carico plantare bilanciato) (8).

Trattamento dei dati

I dati ottenuti sono stati analizzati calcolando il carico totale del piede destro e del piede sinistro e se la differenza superava il 5% veniva assegnato il valore 1 se il carico maggiore era dalla parte del cross-bite, 2 se era dalla parte controlaterale (parte della normale occlusione). Ai soggetti che mostravano un bilanciamento tra appoggio plantare destro e sinistro, cioè una differenza inferiore al 5%, veniva dato il valore 0 (Tabella 1).ù

Il numero delle osservazioni con carico plantare omolaterale, controlaterale al cross-bite (occlusione normale) o bilanciati è sottoposto ad analisi statistica mediante x2. Eventuali differenze di peso, sesso o età tra i soggetti ad appoggio plantare bilanciato verso quelli con appoggio plantare monolaterale sono stati sottoposti ad analisi statistica mediante T di Student (peso, età) e x2 (sesso).

Fig. 6 – Immagine sul monitor della registrazione dei carichi plantari; sono visibili i punti di appoggio plantare e la linea del baricentro. In basso sono riportati, procedendo da sinistra a destra, il carico totale relativo al piede sinistro, la differenza percentuale tra i due piedi, il carico totale relativo al piede destro e il peso del soggetto in esame.

RISULTATI

Abbiamo sottoposto allo studio i 13 soggetti di età media di 8 anni, tutti con diagnosi ortodontica di cross-bite monolaterale (9 destro e 4 sinistro) e senza asimmetrie scheletriche somatiche o disturbi della visione.

Ai dati è stata applicata l’analisi statistica del x2. I soggetti con cross-bite monolaterale mostrano una differenza altamente significativa rispetto alla norma (p<0.01) e precisamente hanno un appoggio lateralizzato.

I soggetti con cross-bite  che evidenziano un appoggio plantare bilanciato non differenziano significativamente da quelli con appoggio plantare monolaterale per sesso, età e peso.

La valutazione tra l’appoggio omolaterale al cross-bite e controlaterale evidenzia che allo stato iniziale i soggetti hanno la tendenza ad appoggiare prevalentemente dalla parte della normale occlusione (p<0.05)

Tabella I – Distribuzione dei soggetti rispetto al carico plantare basale e dopo test di Meersseman

Fig. 7 – Appoggi plantari: omolaterale al cross-bite (1), controlaterale al cross-bite (2), bilanciati (0), valori normali (vn); prima e dopo test (Valori in percentuale delle osservazioni)

Dopo iterposizione dei rulli di cotone tra le arcate, i soggetti non recuperano un comportamento normale e permane una differenza significativa tra i soggetti normali e i soggetti con cross (p<0.01) (fig. 7) mentre l’analisi tra l’appoggio omolaterale al cross e controlaterale risulta invece non significativa. La figura mostra i livelli di significatività tra le percentuali di bambini portatori di cross-bite con appoggio bilanciato e la norma e di differenza tra appoggio omolaterale al cross e controlaterale in condizioni basali.

CONCLUSIONI

Una parte dei soggetti con morso crociato monolaterale lateroposteriore hanno un appoggio plantare, valutato su pedana stabilometrica, differente dalla norma.

Infatti il carico plantare risulta maggiormente distribuito dalla parte della corretta occlusione, come se una buona stabilità occlusale fosse in grado di mantenere una buona stabilità a livello plantare. La perdita di influenza occlusale acuta, attraverso interposizione di cotoni tra le arcate, influisce minimamente sulla memoria posturale, infatti i soggetti rimangono con un carico prevalentemente monolaterale senza però differenze significative tra i due emilati.

Pertanto l’assenza delle interferenze acute non è in grado di modificare la memoria posturale precedentemente acquisita che probabilmente necessita di una ricognizione neurovegetativa più prolungata. Inoltre i risultati sembrano mostrare che, a differenza di patologie muscolari che trovano compenso nella catena muscolare posturale, un’asimmetria scheletrica mantiene uno sbilanciamento di forze in tutto il soma.

Circa un terzo dei soggetti però mostra un appoggio plantare normale (con differenze destro/sinistro inferiore al 5%) senza che tra questi soggetti “bilanciati” e “non bilanciati” esistano differenze statisticamente significative di età, peso e sesso. Ciò potrebbe significare che questi soggetti hanno compensato con la loro catena posturale, recuperando, a livello plantare, un appoggio normale.

BIBLIOGRAFIA

1. Bazzotti L. Mandible position and head posture: electromyography of sternocleidomastoids. Cranio 1998; 16(2): 100-2
2. Bracco P. Deregibus A. Piscetta R. et al. Observation on the correlation between posture and jaw position: a pilot study. Cranio 1998; 16(4): 252-8.
3. Chessa G, Capobianco S. Lai V. stabilometria e disturbi cranio-cervico-mandibolari. Min Stomatol 2002; 51: 167-71.
4. Ferrario VF. Sforza C. Schmitz JH et al. Occlusion and center of foot pressure variation: is there a relationship? J Prosthet Dent 1996: 76(3): 302-8.
5. Gangloff O. Louis JP, Perrin PP. Dental occlusion modifies gaze and posture stabilization in human subjects. Neurosci Lett 2000: 293(3): 203-6.
6. Gonzales HE, Manns A. Forward head posture: its structural and functional influence on the stomatognatic system, a conceptual study. Cranio 1996; 14(1): 17-80.
7. Huggare J. Postural disordes and dentofacial morphology. Acta Odontol Scand 1998; 56(6): 383-6.
8. Kapandji AI. Fisiologia articolare, col II. Marrapese Ed. Demi. 1983.
9. Kibana Y, Ishijima T, Hirai T. Occlusal support and head posture. J Oral Rehab 2002; 29(1): 58-63.
10. Kritsineli M, Shim YS. Malocclusion, body posture, and temporomandibular disorder in children with primary and mixed dentition. J Clin Pediatr Dent 1992; 16(2): 86-93.
11. Makofsky HW. The influence pf forward head posture on dental occlusion. Cranio 2000; 18(1): 30-9.
12. Michelotti A, Manzo P, Farella M et al. Occlusion and posture: is there evidence of correlation? Min Stomatol 1999; 48(11): 525-34.
13. Milani RS, De Periere DD, Laperye L et al. Relationship between dental occlusion and posture. Cranio 2000; 18(2): 127-34.
14. Nobili A, Adversi R. Relationship between posture and occlusion: a clinical and experimental investigation. Cranio 1996; 14(4): 274-85.
15. Renger S. Bolender C. Edelin G. Body posture and craniofacial morphology. Orthod Fr 2000; 71(4): 277-85.
16. Solow B, Sonnensen L. Head posture and malocclusion. Eur J Orthod 1998; 20(6): 685-93.